الملحق ج

نموذج طلب تسجيل

قائمة المحتويات

كمتطلب لأغراض تسجيل الأفراد, ينبغي تعبئة هذا النموذج وتقديمه مع المستندات المطلوبة والمرفقات إلى إدارة التراخيص، وحدة التسجيل لدى هيئة السوق المالية.

القسم 1	بيانات الشخص المطلوب تسجيله
القسم 2	بيانات الاتصال
القسم 3	الوظائف المطلوب تسجيلها
القسم 4	السجل الجزائي والتحقيقات
القسم 5	الوضع المالي
القسم 6	الكفاءة والمؤهلات
القسم 7	معلومات إضافية
القسم 8	المعلومات المطلوب أخذها بالاعتبار في الطلب
القسم 9	إقرار الشخص المقترح تسجيله
القسم 10	إقرار الشخص المرخص له
القسم 11	تدقيق الطلب

اسم الشخص المقترح تسجيله

اسم الشخص المرخص له

القسم 1: البيانات الشخصية للشخص المقترح تسجيله

1-1	الاسم الكامل للشخص المرخص له (اسم الشركة)

1-2	رقم الترخيص

1-3	اسم الشخص المقترح تسجيله:

الاسم الأول	اسم الأب	اسم الجد	اسم العائلة
باللغة العربية

Family Name	Grandfather Name	Father Name	First Name
باللغة الانجليزية

1-4	الجنس	ذكر	أنثى

1-5	الحالة الاجتماعية	أعزب	متزوج

1-6	تاريخ الميلاد:

يوم	شهر	سنة

1-7	مكان الميلاد (المدينة، البلد)

1-8	الجنسية

سجل جميع الجنسيات الأخرى، إن وجدت، وأرقام جوازات السفر ومكان الصدور.

الجنسية	رقم جواز السفر	المدينة والبلد

1-9	رقم السجل المدني للسعوديين أو رقم جواز السفر لغير السعوديين

تاريخ الانتهاء (السجل المدني أو جواز السفر)

يوم	شهر	سنة

بلد ومدينة إصدار جواز السفر

1-10	هل حصل الشخص المقترح تسجيله على إقامة للعمل في المملكة العربية السعودية؟

نعم	لا

1-10-1	إذا كانت الإجابة نعم، اذكر رقم الإقامة، واسم الكفيل، والمهنة وتاريخ الانتهاء(طبقا للإقامة):

أ- رقم الإقامة

ب- اسم الكفيل

ج- المهنة (طبقاً للإقامة)

د- تاريخ الانتهاء

يوم	شهر	سنة

1-10-2 إذا كانت الإجابة لا، اذكر السبب:

القسم 2: بيانات الاتصال بالشخص المقترح تسجيله

2-1 هل الشخص المقترح تسجيله مقيم في المملكة؟

نعم	لا

الرجاء تزويد العنوان وأرقام الهاتف والجوال وعنوان البريد الإلكتروني.

2-2	العنوان الحالي

العنوان
اسم ورقم الشارع
الحي والمدينة
الدولة
الرمز البريدي (في حالة وجوده)
رقم الهاتف
رقم الجوال والبريد الإلكتروني	(الجوال)	(البريد الإلكتروني)

2-3	عنوان السكن الدائم

العنوان
اسم ورقم الشارع
الحي والمدينة
الدولة
الرمز البريدي (في حالة وجوده)
رقم الهاتف
رقم الجوال والبريد الإلكتروني	(الجوال)	(البريد الإلكتروني)

القسم 3: الوظائف المطلوب تسجيلها

3-1 حدد العمل الذي سيمارسه الشخص المقترح تسجيله .

رئيس مجلس إدارة (الرجاء إكمال القسم 7-6)	عضو مجلس إدارة (الرجاء إكمال القسم 7-6)
رئيس تنفيذي/ عضو مجلس الإدارة المنتدب	مسئول أول / مدير
مدير/ مسئول المطابقة والالتزام	مدير/ مسئول تبليغ عن غسل الأموال ومكافحة الإرهاب
مدير/ مسؤول مالي	مستشار استثمار
مسئول/ مدير أصول	مسئول/ مدير تمويل شركات
مسئول/ مدير صندوق استثمار	مسئول/ مدير محفظة استثمار
مسئول/ مدير وساطة	محلل مالي
وسيط أسهم محلي	وسيط أسهم عالمي
مسئول/ مدير تقديم مشورة	مسئول/ مدير ترتيب
مسئول/ مدير حفظ	مسئول/ مدير علاقات العملاء
مندوب مبيعات	مسئول/ مدير خدمات العملاء
رئيس عمليات	أخرى، (حدد ____________)

اسم الوظيفة لدى الشخص المرخص له.

باللغة العربية

باللغة الانجليزية

نرجو تحديد نوع النشاط الذي تندرج ضمنه الوظيفة التي سيمارسها الشخص المقترح تسجيله:

جميع الأنشطة

الإدارة:

إدارة الصناديق الاستثمارية

إدارة المحافظ

الحفظ

المشورة

التعامل كـ:

وكيل

أصيل

التعهد بالتغطية

الترتيب

3-4	هل سيشغل الشخص المقترح تسجيله الوظيفة بتفرغ كامل أو جزئي؟ مع تحديد الوقت المخصص للوظيفة:

شغل الوظيفة	الوقت المخصص للوظيفة
تفرغ كامل
تفرغ جزئي

3-5	اذكر أدناه وصف وظيفة الشخص المقترح تسجيله مع توضيح مهامه ومسئولياته

اذكر أدناه الأسباب التي جعلت الشخص المرخص له مقتنعاً بأن الشخص المقترح تسجيله مؤهل لتأدية الوظيفة أو الوظائف الواجبة التسجيل.

القسم 4: السجل الجزائي والتحقيقات

يتناول القسم الرابع والخامس من هذا الملحق أنشطة عمل الشخص المقترح تسجيله في المملكة العربية السعودية وخارجها. وإذا كان الشخص المقترح تسجيله خاضعاً في الوقت الحالي لأي تحقيق لا يستطيع الإفصاح عنه من الناحية القانونية، يجب عليه تبليغ الهيئة بهذا التحقيق خلال سبعة أيام من تاريخ السماح بالإفصاح عنه من الناحية القانونية أو عند الانتهاء منه.

هل سبق للشخص المقترح تسجيله ( أو لأي شركة أو منشأة يكون فيها أو كان فيها شريكاً أو مساهماً رئيساً أو رئيساً تنفيذياً أو مسئولاً أدارياً ) أن:

منع/حُظر من ممارسة أي تداول أو تجارة أو مهنة تحتاج إلى ترخيص أو تسجيل أو موافقة بموجب القانون؟

نعم	لا

تم تأنيبه أو إثبات عدم انضباطه أو أهليته من قبل أي هيئة مهنية أو تنظيمية (بما في ذلك بورصة الأسهم والعقود الآجلة) فيما يتعلق بأي تداول أو تجارة أو مهنة يمارسها؟

نعم	لا

سبق أن تعرض (أو تعرضت شركته أو مؤسسته) لتحقيق متصل بأنشطة تجارية أجرته هيئة تحقيق جنائي أو هيئة تنظيمية (أي الشرطة ، هيئة تنظيم الأوراق المالية ، بورصة الأسهم أو العقود الآجلة، أو هيئة تنظيمية أخرى)؟

نعم	لا

صدر حكم قضائي يقضي بإدانته/إدانتها بأي جرم أو الإدانة؟

نعم	لا

صدر حكم قضائي يُدينه بالغش والاحتيال والإخلال بالشرف, أو الأمانة, أو ارتكاب عمل محظور؟

نعم	لا

خضع لأي إجراءات جزائية أو قضائية لا تزال قائمة حالياً؟

نعم	لا

صدر حكم من أي محكمة أو أي جهة اختصاص أخرى محلياً أو دولياً يقضي بعدم أهليته للعمل كمدير تنفيذي في أي شركة؟

نعم	لا

إذا كانت الإجابة نعم، اذكر التفاصيل:

4-2 هل أجاب الشخص المقترح تسجيله " بنعم" على أي من الأسئلة في القسم 4-1؟

نعم	لا

إذا كان الجواب"نعم" اذكر الأسباب التي تجعل الشخص المرخص له يعتقد بأن الشخص المقترح تسجيله لائق ومؤهل لتسجيله لدى الهيئة، مع إعطاء أي معلومات أخرى تساعد على النظر في الطلب.

إذا كان الجواب "لا" نرجو إعطاء أي معلومات أخرى يرى الشخص المرخص له بأنها تساعد على النظر في الطلب.

القسم 5: الوضع المالي

5-1 هل سبق أن كان الشخص المقترح تسجيله طرفاً في أي قضية مدنية خلال السنوات العشر الماضية ترتب عليها خسائر تجاوزت مبلغ 200.000 ريال أو ما يعادله؟

نعم	لا

هل الشخص المقترح تسجيله حالياً طرف في أي قضية مدنية؟

نعم	لا

5-3 هل يوجد حالياً أي أحكام أو أوامر صادرة من محكمة بحق الشخص المقترح تسجيله لم يلتزمها؟

نعم	لا

5-4 هل سبق أن كان الشخص المقترح تسجيله طرفاً في أي خطة أو ترتيب، أو دخل في أي نوع من التسوية مع دائنين خلال السنوات العشر الماضية تنطوي على مبلغ يتجاوز 200.000 ريال أو ما يعادله؟

نعم	لا

5-5 هل سبق أن تم إعلان إفلاسه أو تقديم طلب إشهار إفلاس ؟

نعم	لا

5-6 هل سبق أن عمل الشخص المقترح تسجيله رئيساً تنفيذياً أو مساهما رئيسا أو مسؤولا في إدارة أي شركةٍ أو منشأةٍ حُلّت وصُفيت بشكل غير طوعي؟

نعم	لا

5-7 هل سبق أن كان الشخص المقترح تسجيله شريكاً في منشأةٍ حُلّت بدون موافقة جميع الشركاء؟

نعم	لا

5-8 هل أجاب الشخص المقترح تسجيله " بنعم" على أي من الأسئلة في القسم السادس؟

نعم	لا

إذا كان الجواب"نعم" وضح الأسباب التي تجعل الشخص المرخص له يعتقد بأن الشخص المقترح تسجيله لائق ومؤهل لتسجيله لدى الهيئة، مع إعطاء أي معلومات أخرى تساعد على النظر في الطلب.

إذا كان الجواب "لا" نرجو إعطاء أي معلومات أخرى يرى الشخص المرخص له بأنها تساعد على النظر في الطلب.

القسم 6: الكفاءة والمؤهلات

6-1 معلومات التحصيل العلمي للشخص المقترح تسجيله

المؤهل	اسم المؤسسة التعليمية	الدولة	سنة التخرج	المرفق

6-2 معلومات المؤهلات المهنية للشخص المقترح تسجيله ، ويشمل ذلك أي شهادات مهنية أو صناعية أو شهادات أخرى أو برامج تدريب.

المؤهل	اسم المؤسسة التعليمية	الدولة	سنة التخرج	المرفق

6-3 الرجاء الاختيار من الاختبارات التالية في حال أن الشخص المقترح تسجيله قد أدى أي اختبار من اختبارات هيئة السوق المالية

CME-1 (الجزء 1)
CME-1 (الجزء 2)
CME-2
CME-3

6-5 معلومات السجل الوظيفي للشخص المقترح تسجيله :

اسم جهة العمل
طبيعة العمل
الوظيفة وتفاصيل المهام والواجبات
تاريخ بداية العمل
تاريخ نهاية العمل
سبب ترك العمل

اسم جهة العمل
طبيعة العمل
الوظيفة وتفاصيل المهام والواجبات
تاريخ بداية العمل
تاريخ نهاية العمل
سبب ترك العمل

اسم جهة العمل
طبيعة العمل
الوظيفة وتفاصيل المهام والواجبات
تاريخ بداية العمل
تاريخ نهاية العمل
سبب ترك العمل

6-6 هل كانت أيُ من جهات العمل اتي عمل لديها الشخص المقترح تسجيله خاضعة لأنظمة وقوانين الهيئة (أو أي هيئة تنظيمية مماثلة في بلدٍ آخر؟

نعم	لا

إذا كان الجواب نعم، اذكر تفاصيل ذلك:

القسم 7: معلومات إضافية

7-1 هل سبق وأن تم تسجيل الشخص المقترح تسجيله أو التصريح له من الهيئة و/ أو أي هيئة تنظيمية في المملكة أو خارجها لممارسة أي عمل أوراق مالية أو أي نشاط مرخص مماثل؟

نعم	لا

إذا كان الجواب "نعم"، صِف ذلك مع إرفاق المستندات التي تثبت ذلك:

7-2 هل الشخص المقترح تسجيله عضو في مجلس إدارة أي شركة/مؤسسة، مسجلة في المملكة أو خارجها ويمارس عمل الأوراق المالية أو أي عمل آخر في المملكة أو خارجها؟

نعم	لا

إذا كان الجواب نعم، اذكر أسماء هذه الشركات ومدة الخدمة.

المنصب	الصفة القانونية للشركة	جنسية الشركة	اسم الشركة	#
1
2
3
4

7-3 هل الشخص المقترح تسجيله عضو في الفريق الإداري لتلك الشركات التي تمارس عمل الأوراق المالية أو أي عمل آخر في المملكة أو خارجها أو يشرف على أعمالها اليومية بالإضافة إلى عمله المذكور في هذا النموذج؟

نعم	لا

إذا كان الجواب نعم، اذكر أسماء هذه الشركات والوظيفة التي شغلها ومدة الخدمة.

تاريخ البدء	المنصب	الصفة القانونية	جنسية الشركة	اسم الشركة	#
1
2
3
4

7-4 هل الشخص المقترح تسجيله مالك/شريك في أي شركة/منشأة تمارس عمل الأوراق المالية أو أي عمل آخر في المملكة أو خارجها إضافةً إلى عمل الشخص المرخص له المُشار إليه في هذا الطلب؟

نعم	لا

إذا كان الجواب نعم، اذكر نسبة الشراكة/الملكية، وأسماء هذه الشركات ومكانها أو التسجيل الممنوح للشخص المقترح تسجيله.

(يرجى استبعاد الشركات المدرجة علنا في المملكة العربية السعودية أو أي مكان آخر، فيما عدا ما تتجاوز نسبة ملكيته 5%).

نسبة الملكية	رأس المال	الصفة القانونية	جنسية الشركة	اسم الشركة	#
1
2
3

7-5 هل يعمل الشخص المقترح تسجيله (الذي هو مواطن سعودي أو مقيم غير سعودي) لدى جهة حكومية أو شبه حكومية أو أي شركة تمتلكها أو تسيطر عليها حكومة المملكة أو حكومة دولة أخرى؟

نعم	لا

إذا كان الجواب نعم، اذكر تفاصيل ذلك.

7-6 هل الشخص المقترح تسجيله مرشحاً لعضوية مجلس الإدارة؟

نعم	لا

إذا كان الجواب نعم، هل هو:

7-6-1	يمثل نفسه كشريك للشخص المرخص له

نعم	لا

7-6-2	يمثل أحد الشركاء

نعم	لا

إذا كان الجواب "نعم"، اذكر اسم الشريك ( )

7-6-3	مستقل

نعم	لا

إذا كان عضو مجلس إدارة مستقل، هل هو:

قريب لأي من الشركاء من الدرجة الأولى:

نعم	لا

يعمل لدى شركات/مؤسسات أي من الشركاء أو الشركات التابعة لهم:

نعم	لا

ج- شريك أو مساهم في شركات/مؤسسات أي من الشركاء أو الشركات التابعة لهم:

نعم	لا

اذكر تفاصيل أي من الإجابات "بنعم".

7-7 هل الشخص المقترح تسجيله عضواً في مجلس إدارة صندوق استثمار مرخص من الهيئة؟

نعم	لا

إذا كان الجواب نعم، اذكر اسم الصندوق ومدير الصندوق واسم الشخص المرخص له:

القسم 8: معلومات أخرى ذات صلة تساعد في النظر بالطلب

هل يوجد أي معلومات أخرى يرى الشخص المرخص له أنها ذات صلة وتساعد في دراسة الطلب؟

نعم	لا

إذا كان الجواب نعم، صِف ذلك مع إرفاق المستندات التي تثبت ذلك (في حال وجودها):

القسم 9: تدقيق الطلب

تأكد من إكمال كافة البيانات المطلوبة لإنهاء إجراءات الطلب وتأكد من إرفاق الآتي وتوقيع الطلب من مسئول المطابقة والالتزام:

خطاب طلب التسجيل.

سند تسديد الرسوم المطلوبة.

هذا النموذج مع الإجابة على جميع الأسئلة ذات الصلة.

إرفاق السيرة الذاتية والمستندات المؤيدة ذات الصلة.

إرفاق صورة واضحة وصالحة من هوية السعودي ودفتر العائلة (للسعوديين)

إرفاق صورة واضحة وصالحة من جواز السفر والإقامة (لغير السعوديين)، في حالة عدم وجود إقامة، أرفق صورة من تأشيرة الدخول إلى المملكة.

إرفاق صور من الشهادات التعليمية والأكاديمية (الأقسام : 6-1 و 6-2).

إرفاق نتائج اختبارات الهيئة (القسم 6-4).

إرفاق خطابات خلو طرف من جهات العمل السابقة (القسم 6-5)

إلصاق صورة شخصية حديثة في المكان المخصص لذلك (القسم 9).

أي معلومات يرى الشخص المرخص له أنها تساعد في النظر بهذا الطلب.

_________________

اسم مسئول الالتزام	التوقيع والختم	التاريخ

القسم 10: إقرار مقدم الشخص المقترح تسجيله

يجب تعبئته من قبل الشخص المقترح تسجيله

الصق صورة شخصية حديثة هنا مقاس 4x 6

الاسم

أقر أنا الموقع أدناه بأني اطلعت على المعلومات الواردة في هذا الطلب(بما في ذلك جميع الملاحق)

وبعد استعراض قانون السوق المالية(CML) ولوائحه التنفيذية، أني على علم بحق هيئة السوق المالية في اتخاذ أي إجراء جزائي أو نظامي ضد أي شخص يقدم بيانات أو قرارات كاذبة أو مضللة في طلب التسجيل.

وحتى صدور الموافقة على هذا الطلب أتعهد بإبلاغ الهيئة كتابياً فور حدوث أو إجراء أي تغيير في أي معلومات او بيانات تم تقديمه بموجب هذا الطلب.

أؤكد أنني قد استعرضت قانون السوق المالية ولوائحه التنفيذية ، وأنا على بينة من العقوبات الواردة فيه المتعلقة بالإدلاء ببيانات غير صحيحة أو غير مكتملة. وأؤكد أنني على علم بأن هذه العقوبات تنطبق على المعلومات الواردة في هذا النموذج.

وأؤكد أنني على علم بأن واجبي الالتزام بمبادئ لائحة الأشخاص المرخص لهم، بما في ذلك مبدأ التعاون مع الجهات الرقابية، بما في ذلك الكشف للهيئة بأي حدث مادي أو أي تغيير في تنظيم أو أعمال الشخص المرخص له.

وأوافق على أن تستخدم أو تفصح هيئة السوق المالية عن أي معلومات قدمتها في هذا الطلب أو قد أقدمها مستقبلاً بغرض تمكينها من تأدية مهامها.

التوقيع	التاريخ:

القسم 11: إقرار الشخص المرخص له

يجب تعبئته من قبل الشخص المرخص له

أقر أنا الموقع أدناه اسم الشخص المقترح تسجيله بأني راجعت:

المعلومات الواردة في هذا الطلب(بما في ذلك جميع الملاحق).

المستندات التي تثبت المؤهلات العلمية والمهنية لـ اسم الشخص المقترح تسجيله والوارد ذكـرها في هذا النمـوذج ( بما في ذلك جميع المرفقات).

أقر بأنني اطلعت على نظام السوق المالية ولائحته التنفيذية وأحطت نفسي بالعقوبات المترتبة على إعطاء أي معلومات غير صحيحة وغير وافية في هذا الطلب.

كما أقر بمعرفتي بأن مهارات وكفاءة ونزاهة الشخص المرخص له تعتبر عاملاً مهماً في تقييم الهيئة للشخص المرخص له ومدى استحقاقه للترخيص

وأؤكد حسب علمنا بأن المعلومات المذكورة صحيحة ووافية ، وأن اسم الشخص المقترح تسجيله مؤهل ولائق لممارسة المهام الواردة في هذا الطلب .

اسم الشخص المرخص له (اسم الشركة):

______________

اسم المدير أو المسئول	التوقيع والختم الرسمي	التاريخ